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双胎输血综合征的超声表现
2015-11-17 08:13

双胎输血综合征(twin to twin transfusion syndrome,TTTS)是指一胎儿的血液通过不平衡的胎盘血管吻合网输入另一胎儿而引起的一系列病理生理改变和临床症状,是单绒毛膜囊双胎的一种严重并发症。发生率占单绒毛膜囊双胎妊娠的10-25%。在所有双胎妊娠中发生率约为1.6%。绝大多数胎儿早产,预后不良,围生期死亡率达60%-100%。

发生机理:

1.单绒毛膜双胎妊娠只有一个共同的胎盘,胎盘内的血管可以动-动脉、静-静脉和动-静脉的吻合方式存在,它们相互吻合,相互代偿,保持两胎儿间的循环平衡;如果动力学的平衡被打破,产生压力差,造成单向血流,即会发生双胎输血综合征。

2.单绒毛膜双胎妊娠胎盘血管吻合发生率高达85%-100%,但不是所有胎盘血管吻合者均发生TTTS。多数情况下动-动脉及静-静脉吻合较少发生分流,但若为动-静脉吻合,则可能造成压力高的动脉血流向压力低的静脉,出现双胎输血现象。

产前超声诊断:

1.单卵双胎的确定:TTTS一般均为单绒毛膜双胎,因此以超声确定其为单绒毛膜双胎为诊断的重要条件。性别相异则可排除TTTS诊断。

文献报道女性多于男性。

超声所见:(1)单个胎盘,分隔膜与胎盘连接处无双胎峰;(2)同性别胎儿;(3)胎儿间分隔膜薄。确定其为单绒毛膜双胎,获得较高的诊断正确率。

2.两胎发育不一致

(1)双顶径差别≥5mm;(2)头围差别≥5%;(3)腹围差别≥20mm;(4)股骨长差别≥5mm;(5)估计两胎体重差别≥20%。

3.出现典型的一胎羊水过少/一胎羊水过多序列征(TOPS)改变

(1)羊水过多及羊水过少的存在是TTTS的重要诊断条件之一。

(2)羊水过少胎儿“贴附”在子宫壁上,胎动明显受限。两胎之间的羊膜分隔常与“贴附儿”皮肤紧贴而难以显示。

(3)贴附儿常贴于子宫前壁和侧壁,是TTTS的重要特征。这种“贴附儿”很少会沉于羊水底部或位于子宫的其它部位。

4.脐带和胎盘的差异

(1)脐带附着胎盘部位异常,常表现为“贴附儿”脐带附着于胎盘边缘部,也可表现为两脐带在胎盘附着处极近,可能发现两胎间较大的血管交通。

(2)超声可见受血者的脐带粗于供血者,有时受血者脐带伴有单脐动脉。

(3)有文献报道:脐带旋转圈数,在一定的长度内,受血儿的旋转圈数为供血者的两倍。除了诊断之外有学者还认为此亦可能是TTTS病理基础之一。

5.两个胎儿内脏的差异

受血儿水肿或有充血性心衰,表现为胸水、腹水、心包积液、三尖瓣A峰<E峰,并可出现三尖瓣反流。

6.超声心动图变化

胎儿超声心动图检查是TTTS的初期诊断和追踪评估疾病的主要手段,此外还用于评判各种不同的治疗手段对心血管系统短期和长期的影响。

受血儿心脏改变

(1)心室扩张和心肌肥厚都有可能发生,心肌肥厚更多见,一般仅有轻度扩张。通常右心室先发生病变,程度比左心室严重。

心室舒张功能障碍。

(2)三尖瓣和二尖瓣反流(中重度反流更常见于III和IV期的病人)。

随着右心室肥厚加重,右心室收缩功能减退,三尖瓣反流加剧,通过肺动脉瓣的血流逐渐减少,导致肺动脉闭锁或狭窄。

供血儿心脏改变

(1)供血儿的心血管改变一般较轻些,很少有心肌的改变,心室功能和房室瓣的功能常常保持完整。

(2)少数供血儿可见舒张末期无血流或血流反向。

鉴别诊断

1.双胎输血综合征要与双胎之一宫内生长迟缓相鉴别。

2.后者也表现为两个胎儿大小不一,小胎儿羊水减少甚至“固定胎”。但是,大胎儿径线正常,很少径线太大,羊水量也在正常范围,不存在充血性心衰。

3.然而,早期的、不严重的双胎输血综合征仍较难与IUGR相鉴别。

治疗

1.连续性减少羊水

2.双胎间微隔膜造口

3.选择性或非选择性胎儿镜激光光凝术

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